Для заказа транспорта заполните следующую форму. Поля со звездочкой обязательны к заполнению!:

Число и ориентировочное время*:


Имя клиента*


Личный код клиента*


Вес пациента*


Контактный номер*:


Дополнительная информация (информация о клиенте- начальная и конечная точка транспорта, этаж, лишний вес, необходимость транспорта с кислородом):


Способ транспорта*


Маленький тест, чтобы подтвердить, что вы человек*
69 − = 66